Chuyên mục: Mục 5: Thuốc chống động kinh, chống co giật

Chữa động kinh

Chữa động kinh bao giờ cũng bắt đầu bằng một thuốc (tuỳ theo từng cá thể, hiệu quả của thuốc và độ dung nạp thuốc của người bệnh). Nếu thuốc không kiểm soát được cơn động kinh sau một thời gian điều trị đủ liều hoặc người bệnh không dung nạp thuốc thì phải thay bằng thuốc khác một cách từ từ. Nếu dùng một thứ thuốc không có hiệu quả thì có thể dùng kết hợp hai thuốc và phải thử nhiều phác đồ để chọn ra phác đồ tốt nhất.

Liều ban đầu phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp, tầm vóc, tuổi của người bệnh. Phải tăng liều dần dần cho đến khi có đáp ứng. Với liều một lần quá cao, mọi thuốc chống động kinh đều có thể gây tác dụng không mong muốn lên hệ thần kinh, do đó cần theo dõi phát hiện các dấu hiệu sớm nhất để xác định liều thích hợp. Nếu có điều kiện nên định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương để chỉnh liều hoặc để xem người bệnh có đáp ứng với thuốc không. Dùng liều không đúng hoặc quá cao đều ảnh hưởng đến hiệu lực điều trị. Phải theo dõi người bệnh trong suốt quá trình điều trị.

Cắt thuốc: Quá trình điều trị thường được tiếp tục ít nhất là hai năm sau cơn động kinh cuối cùng. Phải cắt thuốc từ từ trong nhiều tháng vì nếu cắt đột ngột sẽ gây nhiều biến chứng như động kinh liên tục. Có nhiều trường hợp người bệnh trưởng thành bị tái phát sau khi ngừng điều trị, do vậy phải dùng thuốc lâu dài, nhất là nếu cơn động kinh tái phát có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

Thời kỳ mang thai và cho con bú: Động kinh nếu không được điều trị trong lúc người mẹ mang thai, có thể ảnh hưởng xấu đến bào thai, do đó không được ngừng điều trị đột ngột. Tuy nhiên, ngừng thuốc cũng có thể là một cách lựa chọn nếu người bệnh đã không bị động kinh trong ít nhất là 2 năm; có thể cân nhắc lại tiếp tục điều trị sau 3 tháng đầu thai kỳ. Nếu vẫn tiếp tục dùng thuốc chống động kinh trong thời kỳ mang thai, thì nên dùng đơn trị liệu với liều thấp nhất có tác dụng và điều chỉnh căn cứ vào nồng độ thuốc trong huyết tương. Dùng các thuốc chống co giật làm tăng nguy cơ khuyết tật ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là carbamazepin, valproatphenytoin. Tuy nhiên nếu kiểm soát động kinh được tốt thì không nên thay đổi các thuốc chống động kinh của người bệnh mang thai. Với những người bệnh dự định mang thai, cần thông báo và tư vấn cho họ về các nguy cơ dị tật. Với những người đang mang thai thì cần tư vấn xét nghiệm kiểm tra trước khi sinh. Để tránh nguy cơ khuyết tật ống thần kinh cần khuyên người phụ nữ bổ sung folat trước và trong thời kỳ mang thai. Về nguy cơ chảy máu ở trẻ sơ sinh liên quan đến dùng carbamazepin, phenobarbital và phenytoin nên khuyên dùng dự phòng phytomenadion (vitamin K1) cho sơ sinh và cho mẹ trước khi đẻ. Các thuốc chống động kinh có thể tiếp tục dùng trong thời kỳ cho con bú (Phụ lục 3).

Lái xe và điều khiển máy móc: ở một số nước có qui định chỉ cấp phép cho những người bệnh động kinh nào đã kiểm soát được cơn động kinh. Ngoài ra các thuốc chống động kinh có thể gây ức chế thần kinh trung ương, nhất là ở các giai đoạn điều trị ban đầu và người bệnh có các tác dụng phụ nhỏ như buồn ngủ hoặc choáng váng không được đứng máy hoặc lái xe.

Lựa chọn thuốc chống động kinh trong các rối loạn co giật

Động kinh co giật toàn bộ, động kinh cục bộ đơn thuần và động kinh cục bộ phức hợp: Thường dùng carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, valproat. Các thuốc này thường gây ADR liên quan tới liều dùng. Cần theo dõi huyết học và chức năng gan, nhất là khi dùng carbamazepin và valproat.

Động kinh cơn vắng: Thường dùng ethosuximidvalproat. Thuốc thường được dung nạp tốt. Đôi khi ethosuximid có thể gây ra lupus ban đỏ và loạn thần. Khi đó cần ngừng thuốc ngay nhưng phải thận trọng. Động kinh cơn vắng thường kết hợp với cơn co giật, do vậy valproat hay được dùng vì có tác dụng với cả hai thể.

Cơn trương lực, cơn mất trương lực và động kinh cơn vắng không điển hình: Để điều trị cơn trương lực thường dùng phenobarbital hoặc phenytoin; để điều trị cơn mất trương lực thường dùng valproat hoặc clonazepam, với động kinh cơn vắng không điển hình thường dùng clonazepam.

Động kinh rung giật cơ: Valproat có tác dụng tốt với động kinh rung giật cơ thiếu niên. Tuy nhiên, do hay bị tái phát nên thường phải dùng thuốc suốt đời. Các thể rung giật cơ khác phần lớn không phải do động kinh thường không đáp ứng với trị liệu. Tuy vậy, trong trường hợp này vẫn có thể dùng valproat hoặc clonazepam hoặc các thuốc chống động kinh khác. Nói chung, hai thuốc này được dung nạp tốt.

Co thắt trẻ em (động kinh rung giật cơ trẻ em): Thường do có tổn thương nặng ở não và có thể kháng lại các thuốc chống động kinh. Đôi khi clonazepam có tác dụng với các trường hợp kháng thuốc.

Co giật do sốt cao thường được chữa bằng cách đắp khăn mát và dùng thuốc giảm sốt như paracetamol. Thể nặng (cơn co giật tái phát hoặc kéo dài từ 15 phút trở lên) có thể dùng diazepam dạng dung dịch thụt vào trực tràng hoặc tiêm tĩnh mạch. Có thể phải điều trị kéo dài nếu những cơn co giật đầu tiên xảy ra ở trẻ dưới 18 tháng tuổi, ở trẻ có bất thường về thần kinh hoặc trước đấy đã từng bị co giật kéo dài hoặc co giật cục bộ. Với các trường hợp này, dùng phenobarbital nhưng phải theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và chỉnh liều để giảm thiểu nguy cơ bị ADR. Valproat cũng có tác dụng nhưng không nên dùng vì có nguy cơ độc cho gan ở trẻ nhỏ. Có thể ngăn ngừa có kết quả các cơn co giật bằng cách đặt diazepam vào trực tràng xen kẽ với uống thuốc trong các giai đoạn có sốt.

Cơn động kinh liên tục (Trạng thái động kinh)

Là một cấp cứu nội khoa có tỷ lệ tử vong cao. Khi đã kiểm soát được cơn co giật thì phải giữ cho đường thở thông thoáng và phải hỗ trợ thông khí vì các thuốc điều trị động kinh có thể ức chế hô hấp. Người bệnh không đáp ứng với thuốc phải được chăm sóc tăng cường. Diazepam hoặc clonazepam tiêm tĩnh mạch thường có tác dụng. Cần tiêm diazepam trước vì là thuốc có tác dụng nhanh, sau đó tiêm ngay một liều nạp phenytoin là thuốc có tác dụng kéo dài. Nếu không dùng đường tĩnh mạch được thì có thể bơm dung dịch diazepam vào trực tràng (thuốc dạng đạn được hấp thu chậm nên không dùng để điều trị động kinh liên tục). Cũng có thể tiêm phenobarbital vào tĩnh mạch nhưng thường hay gây ức chế hô hấp hơn. Phenobarbital được dùng trong trường hợp các thuốc khác không có tác dụng nhưng không được dùng cho người bệnh vừa uống phenobarbital. Cũng có thể dùng paraldehyd đường trực tràng (ít gây ức chế hô hấp hơn, thuận lợi khi thiếu phương tiện hồi sức cấp cứu). Nếu dùng thuốc mà các cơn động kinh vẫn còn thì có khi phải gây mê toàn thân. Với mọi trường hợp động kinh, cần xác định nguyên nhân tiềm ẩn và điều trị.

  1. Natri Valproat
  2. Phenytoin
  3. Phenobarbital
  4. Ethosuximid
  5. Diazepam
  6. Clonazepam
  7. Carbamazepin